Formulaire d’adhésion Nom*Prénom*Adresse pratique*Code postal*Licence*Téléphone pratique*Date de naissance*Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Année202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Télécopieur*Adresse courriel** Je donne librement mon adhésion à l’Association des Médecins Omnipraticiens de l’Estrie et je m’engage à en observer les statuts et règlements. * J’autorise l’A.M.O.E. à agir en mon nom toutes les fois que les intérêts des médecins omnipraticiens ou ceux de la profession l’exigent. CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
