Formulaire d’adhésion

Nom*
Prénom*
Adresse pratique*
Code postal*
Licence*
Téléphone pratique*
Date de naissance*
Télécopieur*
Adresse courriel*
*
- Je donne librement mon adhésion à l’Association des Médecins Omnipraticiens de l’Estrie et je m’engage à en observer les statuts et règlements.
*
- J’autorise l’A.M.O.E. à agir en mon nom toutes les fois que les intérêts des médecins omnipraticiens ou ceux de la profession l’exigent.
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